Роль участковой медсестры в организации ухода за больными с диабетической стопой на дому

Актуальность темы: Современная организация медицинской помощи населению на территории России предполагает интенсивное развитие технологий на базе поликлинического звена, заменяющих стационарное лечение. Сегодня институт медицинских сестер находится в катастрофическом положении: с 2014 года количество квалифицированного персонала, работающего на участках, сократилось на 5 — 6%. На одного врача в поликлинике приходится всего 2,28 среднего медицинского персонала [1]. При этом в нашей стране на 2016 год насчитывалось почти 4 млн 400 тысяч больных сахарным диабетом, из них 92% пациенты с СД 2 типа, люди среднего и пожилого возраста, нуждающиеся в патронаже [11]. По данным Минздрава России частота и структура осложнений при сахарном диабете 1 и 2 типа отличается, но СДС диагностируется у 4,3% больных СД1, у 2% больных СД2. Это почти 80 000 пациентов на территории страны. Анкетирование, проведенное Городским Диабетологическим Центром Челябинска показало, что почти 74% больных сахарным диабетом второго типа пенсионеры с ежемесячным доходом меньше 50 долларов США [1, 11]. Опросники выявили низкую информированность пациентов о своем заболевании:  только 9% ответили, что знают о диабете достаточно;  46% хотели бы пройти дополнительные курсы, занятия, тренинги;  почти 38% считают, что знают очень мало;  больше 6% - не знают ничего. Отдельная часть анкеты была посвящена вопросам профилактики осложнений, в первую очередь - синдрома диабетической стопы. Основам правильного ухода, профилактике СДС 44,1% научилась у подолога или эндокринолога. 30,8% рассказали о СДС в «Школе диабета», но пятая часть (20,3%) черпала информацию от соседей, знакомых, родственников. Еще 4,7% из средств массовой информации [1]. Пациентам с СДС львиная доля помощи оказывается амбулаторным звеном. Существует мировая практика, по которой в обязанности среднего медицинского персонала со средне-специальным или высшим образованием входит:  организация качественного патронажа пациентов с СДС на амбулаторном этапе;  обучение не только пациента, но и его родных, близких, основам: здорового образа жизни, контроля сахарного диабета, неотложной помощи, правильного ухода за стопами;  контроль своевременной диспансеризации, сроков осмотра узкими специалистами, диспансеризация на дому для крайне тяжелых пациентов;  контроль правильности, своевременности выполнения врачебных назначений, процедур;  психологическая помощь больным, их семьям;  координация помощи органов соцзащиты, информирование пациентов об их правах, льготах;  ведение медицинской документации, в том числе регистра больных СДС;  проведение занятий «Школы диабета», участие в подготовке учебных пособий для больных, их родственников. Использование системного подхода к организации патронажа пациентов с СДС возможно и в нашей стране. Подобный опыт есть у Городского Диабетологического Центра г. Челябинска. Таким образом, учитывая количество больных сахарным диабетом в России, частоту формирования диабетической стопы, тема диплома - роль участковой медсестры в организации ухода за больными с диабетической стопой на дому, является актуальной. Предмет изучения: Сестринский процесс при осложнении диабета - синдроме диабетической стопы. Объект изучения: СДС при диабете обоих типов, роль участковой медицинской сестры в патронаже пациентов. Цель исследования: Изучить возможность использования системного подхода к сестринскому процессу при СДС. Причины появления осложнений, частоту СДС в разных возрастных группах, особенности диагностики. Принципы патронажа и неотложной помощи, способы реабилитации, профилактики дальнейшего ухудшения состояния. Задачи исследования: 1. Изучить литературу по этиологии, патогенезу, статистике СДС при сахарном диабете. Мерах профилактики, реабилитации. 2. Изучить опыт работы, материалы «Школы диабета». 3. Составить план беседы с больными о мерах профилактики осложнений, контроля сахара, способах ухода за стопами. Определить круг вопросов, на которые может компетентно ответить участковая медсестра. 4. Провести пробные беседы с больными СДС. 5. Выяснить, какие пункты системного подхода сестринского процесса при СДС можно выполнять сейчас, без привлечения дополнительного персонала или средств. Методы исследования: анализ научной литературы, в том числе статей по статистике заболеваемости и осложнений СД обоих типов, важности правильного построения сестринского процесса И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.К. Викуловой, Ю.И. Павлова. Сбор сестринской информации: изучение амбулаторных карт пациентов с СДС, анкетирование, беседа. Общетеоретические и эмпирические методы: наблюдение, обобщение, анализ, систематизация материалов. Научная новизна исследования: Существующая система оказания медицинской помощи пациентам с синдромом диабетической стопы (СДС) не удовлетворяет ни население, ни медицинских работников, разработка новой модели оказания комплексной амбулаторной сестринской помощи поможет облегчить труд медицинских сестер и повысит эффективность оказываемых медицинских услуг больным сахарным диабетом, что в свою очередь повысит качество их жизни. Структура работы: представлена на 38 страницах, содержит 1 таблицу, 6 рисунков. Состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы, содержащего 35 наименований и приложений.

В современных условиях актуальной проблемой здравоохранения является оценка качества жизни пациентов, страдающих сахарным диабетом. Это широко распространенная (до 4-5% популяции) патология, характеризующаяся тяжелым течением, вовлечением в патологический процесс сердечно-сосудистой, нервной и других жизненно важных систем. В связи с этим, пациенты с сахарным диабетом нуждаются в постоянной лекарственной терапии и лабораторном контроле, в систематическом контакте с медицинским персоналом. Это приводит к тому, что у пациентов с сахарным диабетом сочетанное воздействие как собственно заболевания, так и процесса его лечения (стационарный и амбулаторный этапы), создает новый образ жизни, подчиняющий себе как бытовую сферу, так и сферу профессиональной деятельности человека. Оценка качества жизни пациентов в данном случае приобретает не только клиническую значимость, являясь критерием эффективности терапии, но также помогает визуализировать уровень социальной адаптации человека на фоне заболевания. Мы считаем, что достойной адаптацией принципов ВОЗ на российской почве является создание комплексных сестринских бригад амбулаторной помощи больным СДС. На основе полученной информации была разработана модель оказания комплексной амбулаторной сестринской помощи. Ее основными задачами являются:  организация и повышение качества ухода за больными СДС и ограниченными способностями к самообслуживанию на догоспитальном этапе и амбулаторном лечении;  формирование мотивации для изменения образа жизни, обучение пациентов и членов их семей приемам контроля за сахарным диабетом, само- и взаимопомощи, обучение правильному уходу за стопами;  контроль диспансеризации больных СДС, планирование посещений врачей-специалистов, диспансеризация на дому;  соблюдение врачебных назначений и выполнение процедур на дому, незамедлительное оказание неотложной помощи при угрожающих состояниях;  социально-психологическая поддержка пациентов и их родственников;  интеграция текущей деятельности в рамках Диабетологического центра, преемственность в работе с эндокринологической службой, кабинетом педиатра, ортопедической коррекции, врача общей практики и других специалистов, школой для больных диабетом, липидным центром, хирургической службой и т.д.; Мы осознаем, что для решения проблемы сахарного диабета с осложненным течением требуются усилия не только медицинского персонала, но и общества в целом. Однако медицинские работники и, в частности, медицинские сестры вполне могут обеспечить ряд мероприятий, направленных на улучшение состояния пациентов с сахарным диабетом, степень компенсации заболевания и повышение качества жизни. Многие из перечисленных мероприятий решаемы в рамках грамотно организованной работы сестринского звена. Иными словами, оказание сестринской помощи больным сахарным диабетом необходимо формировать с применением системного подхода, который включает в себя такие аспекты деятельности среднего медицинского персонала как:  общий уход;  патронаж на дому;  обучение больных и членов их семьи;  междисциплинарное взаимодействие;  межсекторальное взаимодействие. Для наиболее эффективной оценки качества жизни пациентов с сахарным диабетом предложено ввести в практическое применение опросник для оценки качества жизни. Цель применения опросника: контроль самочувствия пациентов, страдающих сахарным диабетом в целом и конкретно пациентов с сахарным диабетом, определение уровня удовлетворенности проводимым лечением, динамики параметров качества жизни. Только общими усилиями можно добиться повышения уровня оказания помощи пациентам с сахарным диабетом и качества их жизни. Многое уже сделано, но еще больше предстоит сделать

1. О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом [Электронный ресурс]: Указ Президента РФ от 08.05.1996 N 676 // — Режим доступа: URL: http://base.garant.ru/106558/ (дата обращения: 07.05.2019). 2. О мерах государственной поддержки лиц, страдающих сахарным диабетом (вместе с «Положением о Межведомственной комиссии по сахарному диабету») [Электронный ресурс]: Постановление Правительства РФ от 01.06.1996 N 647 (ред. от 08.02.1999) // — Режим доступа: URL: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=EXP&n=353053#06627592099867186 (дата обращения: 07.05.2019). 3. О мерах оказания медицинской помощи, предоставления социальных услуг и об осуществлении иных мер в отношении лиц, больных сахарным диабетом [Электронный ресурс]; Проект Федерального закона N 184557-7 (ред., внесенная в ГД ФС РФ, текст по состоянию на 24.05.2017) // — Режим доступа: URL: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=PRJ;n=159406#08957081754645668 (дата обращения: 07.05.2019). 4. Аббясов И.Х. Современные требования к образованию в период реформирования сестринского дела // Главная медицинская сестра. 2015. № 4. С. 71-75. 5. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. – М. - 2015. – 168 с. 6. Алехина В. Сахарный диабет в России и мире - статистика заболеваемости // СахарОк, 2017. - №11. 7. Галстян Г.Р. Пряхина К.Ю, Бондаренко О.Н, Майоров А.Ю.; под редакцией акад. РАН и РАМН И.И. Дедова. Рекомендации для больных сахарным диабетом с заболеваниями нижних конечностей — СПб.: ООО «Техно-Бизнес», 2014. — 63 с. 8. Дедов И.И, Саприна Т.В, Файзулина Н.М. Сахарный диабет// Ежеквартальный научно-практический медицинский журнал. — 2016. — № 19 — C. 322-330. 9. Диков О. Статистика больных сахарным диабетом // Здоровье, 2018. - №3. 10. Жихарева Н.А. Научное обоснование процессуальной модели управления качеством сестринской помощи: автореф. дис. … канд. мед. наук. : 14.00.33. – СПб., 2017. - 22 с. 11. Иванова Н. Организация сестринского процесса по сахарному диабету // Про здоровье, 2016. - №2 31 12. Куфтарева Ю.В. Школа здоровья: роль сестринского персонала в проведении групповых консультаций // Главная медицинская сестра. 2016. - № 9. - С.146-153. 13. Назаренко Г.И., Ролько В.Т., Пахомова Н.И. Технология управления сестринским процессом в лечебно-профилактическом учреждении // Проблемы управления здравоохранением. 2014. - № 6. - С.34-41. 14. Новиков С. Сахарный диабет. Симптомы, причины и лечение диабета // Медицина, 2016. - №3. 15. Павлов Ю.И. Роль сестринского персонала в организации и оказании помощи больным осложненным сахарным диабетом // [Электронный ресурс] —Раны и раневые инфекции. Журнал имени профессора Б.М. Костючёнка. 2016. №3. — Режим доступа: URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rol-sestrinskogo-personala-v-organizatsii-i-okazanii-pomoschi-bolnym-oslozhnennym-saharnym-diabetom (дата обращения: 08.05.2019). 16. Папуцкая Г.И. Качество сестринской помощи // Клиническая геронтология. 2015. - № 7. - С.47-49. 17. Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения/ под ред. И.И.Дедова, М.В. Шестаковой. - М. - 2011. - 477 с. 18. Светличная Т.Г. Система сестринского обслуживания и факторы, способствующие развитию спроса на сестринские услуги // Главный врач. 2015. - № 2. - С.18-22. 19. Суркова Е.В, Майоров А.Ю, Мельникова О.Г. Сахарный диабет 1 типа. Руководство для людей с диабетом. Организация разработчик: ФГУ Эндокринологический научный центр — СПб.: ООО «Парголовская типография», 2014. — 132 с. 20. Суркова Е.В, Майоров А.Ю., Мельникова О.Г. Сахарный диабет 2 типа. Руководство для людей с диабетом. Организация разработчик: ФГУ Эндокринологический научный центр — СПб.: ООО «Парголовская типография», 2014. — 116 с. 21. Тарасенко Е.А. Перспективные направления организации работы сестринского персонала: зарубежный опыт и уроки для России // Здравоохранение. 2014. № 8. С. 94-101. 22. Тимофеев В. Роль медицинской сестры при уходе за пациентом с инсулинозависимым диабетом // Медицина, 2015. - №10 23. Титова Л.А., Добрынина Е.А., Резникова Е.В. Роль медсестры в уходе за пациентами сахарным диабетом // Прикладные информационные аспекты медицины, 2016. - №2. 24. Удовиченко О.В., Бублик Е.В., Максимова Н.В., Пряхина К.Ю., Ермолаева О.С., Спруит П., Галстян Г.Р. Эффективность иммобилизирующих разгрузочных повязок Total Contact Cast: обзор зарубежных рандомизированных клинических исследований и собственные данные, Сахарный диабет, 2014;2:50-55 25. Швец А. Техника введения инсулина: алгоритм действий, особенности и рекомендации // Медицина, 2016. - №7. 26. Abbott CA, Malik RA, van Ross ER, Kulkarni J, Boulton AJ. Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the U.K. Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2220-4. 27. Alavi A, Sibbald RG, Mayer D, Goodman L, Botros M, Armstrong DG, Woo K, Boeni T, Ayello EA, Kirsner RS. Diabetic foot ulcers: Part I. Pathophysiology and prevention. J Am Acad Dermatol. 2014 Jan;70(1):1. e1-18; 28. Alavi A, Sibbald RG, Mayer D, Goodman L, Botros M, Armstrong DG, Woo K, Boeni T, Ayello EA, Kirsner RS. Diabetic foot ulcers: Part II. Management. J Am Acad Dermatol. 2014 Jan;70(1): 21.e1-24. 29. Armstrong DG, Mills JL. Toward a change in syntax in diabetic foot care: prevention equals remission. J Am Pod Med Assoc. 2013; 103:161–2. 30. Monteiro-Soares M, Martins-Mendes D, Vaz-Carneiro A, Sampaio S, Dinis-Ribeiro M. Classification systems for lower extremity amputation prediction in subjects with active diabetic foot ulcer: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Feb 12. doi: 10.1002/dmrr.2535. [Epub ahead of print] 31. Percival SL, Hill KE, Williams DW, Hooper SJ, Thomas DW, Costerton JW. A review of the scientific evidence for biofilms in wounds. Wound Repair Regen. 2012 Sep-Oct;20(5):647-57. 32. Peters EJ, Lipsky BA. Diagnosis and management of infection in the diabetic foot. Med Clin North Am. 2014 Sep;97(5):911-46. 33. Taylor SM, Johnson BL, Samies NL, Rawlinson RD, Williamson LE, Davis SA, Kotrady JA, York JW, Langan EM, 3rd, Cull DL. Contemporary management of diabetic neuropathic foot ulceration: a study of 917 consecutively treated limbs. J Am Coll Surg. 2015;212(4):532–548. 34. Wukich DK, Armstrong DG, Attinger CE, Boulton AJ, Burns PR, Frykberg RG, Hellman R, Kim PJ, Lipsky BA, Pile JC, Pinzur MS, Siminerio L. Inpatient management of diabetic foot disorders: a clinical guide. Diabetes Care. 2013 Sep;36(9):2862-71. 35. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) «Local management of diabetic foot ulcers». Position document. Florence: Wounds international, 2016.